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申请更改结账方式审批单

发表人: 发表时间:2015-09-06


 

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申请更改结账方式审批单

尊敬的患者及家属:

如果您符合享受医保待遇的条件,需由自费更改为医保方式结账,按照医保政策有关规定,请提供以下资料并粘贴在本表背面:

1、 患者本人身份证复印件(验原件),委托办理的需同时提供被委托人身份证复印件(验原件),新生儿需提供出生证明及监护人身份证复印件(验原件);

2、 社会保障卡复印件(验原件);

3、 婚育范围内项目住院的,同时提供有效婚育证明材料(结婚证、深圳现居住地街道计划生育机构出具的全市统一的“计划生育证明”

4、 非深户需提供由社保机构打印的缴费清单

5、 请患者本人在以下方框内按右手食指指模。

 

办理流程:

持本审批表及以上材料到原住院病区开《出院通知书》(少儿医保除外),到住院收费处各窗口办理。


图片1.png


申请人:                       审核人:                     审批人:

 

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